Gegevens van het kind
Achternaam
Roepnaam
jongen/meisje
jongen
meisje
Nationaliteit
Geboortedatum
Huisarts
Ziektenkostenverzekering
Nummer
BSN
Is uw kind ingeënt volgens het rijksvaccinatieprogramma?
ja
nee
http://www.rijksvaccinatieprogramma.nl
Gegevens van de ouders
Betreft het een één-oudergezin?
ja
nee
Vader
Achternaam
Voornaam en voorletters
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon thuis
Telefoon werk
E-mailadres
BSN
Geboortedatum
Moeder
Achternaam
Voornaam en voorletters
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon thuis
Telefoon werk
E-mailadres
BSN
Geboortedatum
v
Plaatsingsinformatie
Gewenste ingangsdatum van de plaatsing
(1e of 16e van een maand)
Heeft u voorkeur voor een afwijkende ingangsdatum, geef dit dan aan bij de opmerkingen.
Op welke dagen wilt u uw kind geplaatst zien? S.v.p. hieronder aangeven:
Wanneer u geïnteresseerd bent in een flexibele opvangplaats dan kunt u het beste direct telefonisch contact zoeken met de planners via (015) 251 75 80/81.
Dagen
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Voorkeur 1
Voorkeur 2
Verlengde opvang tussen 18:00 en 18:30 u gewenst?
Voorkeur locatie
Den Hoorn, Oranje Nassauplein
Den Hoorn, Achterdijkshoorn
Schipluiden
Wat voor soort contract wenst u?
52 weken (uurtarief € 7,36 inclusief vakantieopvang en opvang tijdens schoolvrije dagen)
48 weken (uurtarief € 7,77 en 4 vaste sluitingsweken)
40 weken (uurtarief € 9,13 alleen opvang tijdens de schoolweken)
Uitgebreide informatie over de contractvormen vindt u
hier
. Met onze
rekentool
berekent u eenvoudig wat uw netto opvangkosten per maand bedragen.
Wilt u, indien u aan de beurt bent voor plaatsing volgens de wachtlijst, benaderd worden voor (tijdelijk) alternatieve dagen zolang de voorkeursdagen niet beschikbaar zijn?
ja
nee
Is er al een kind van u geplaatst in ons kindercentrum?
ja
nee
Maakt u nu reeds gebruik van enige vorm van kinderopvang elders?
Indien ja, wilt u hieronder dan de vorm(en) nader aangeven (meerdere opties zijn mogelijk)
Gastouders
Kinderdagverblijf
Oppas thuis
Peuterspeelzaal
overige:
Welke school (vermeld ook locatie) gaat uw kind bezoeken (indien bekend)?
Eventuele opmerkingen kunt u hier noteren
Op welk e-mailadres wilt een kopie van dit formulier ontvangen?
Bovenstaande gegevens worden alleen gebruikt om u als klant in te kunnen schrijven en u een aanbod te doen (per mail) en te informeren over onze kinderopvang. Ik ga akkoord met de
algemene Voorwaarden
en
privacyverklaring
van ‘t Kickertje.
Anti Spam
Welke afbeelding ziet u hier?